HOME >  再診予約フォーム

再診予約フォーム

熊谷歯科医院へ初めてご来院の方は下記よりご連絡ください。

再診予約受付

すでに熊谷歯科医院で治療を受けたことがある方は以下のフォームより、診療のご予約をいただけます。必要事項をご入力のうえ、送信してください。3日後以降の希望日でご予約をお願いします。送信後3日間経過しても当院より連絡がない場合は、メールが届いていないことが考えられます。おそれ入りますが、再度お問い合わせください。

(※)は必須項目です

ご予約頂く方について

患者番号
お名前()
フリガナ
メール()
メール(再)()
お電話番号()
- -

予約希望日について

※木曜・日曜・祝祭日は、休診日です。本日より7日以降の診療日をご指定下さい。

第1希望日
第2希望日
第3希望日

診療日カレンダー

  • 10:30〜18:30
  • 10:00〜14:00
  • 10:00〜17:00
  • 休診日
2022年10月






1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
30 31




2022年11月


1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30


2022年12月




1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31

お困りのこと、ご要望など

個人情報の取り扱いについて

個人情報の取り扱いについては、以下に記載されているプライバシーポリシーを遵守します。

フォームのご使用には次の「プライバシーポリシー」に同意が必要です。

個人情報保護基本方針

熊谷歯科医院WEBサイト(以下「当サイト」)では、個人の権利や利益を保護するため、個人情報の保護に関する法律を遵守し、個人情報を適正に管理・取り扱いすることが社会的責務であるとの認識のもと、当サイトから得られた個人情報について以下の方針を定めております。これらの方針については、適宜見直しを行い、改善につとめてまいります。

1.当サイトの個人情報の利用・取得・提供について

当サイトから取得した個人情報は厳重に管理し、医療行為・医療サービス、および当サイト運営のためにのみ利用いたします。サイトの運営のために、ユーザーのクッキー、IPアドレスなどを取得することがありますが、これらの情報はサイトのサービス改善の目的にのみ使用します。 個人情報保護法等の法令に定めのある場合を除き、個人情報をあらかじめご本人の同意を得ることなく、第三者に提供いたしません。 当サイトより取得される個人情報は、以下のようになります。

  1. ユーザーがフォーム等に入力・送信した内容
  2. クッキー情報
  3. アクセスユーザーのサーバの情報
  4. アクセスユーザーのブラウザ情報

※クッキーとは、Webサイトから、ブラウザを通じて、ユーザーのコンピュータに期限付きの一時ファイルを書き込み、ユーザーがWebサイトを閲覧した日時、閲覧した回数などを記録、ユーザーを識別する標準的なシステムです。クッキーには個人を特定できる情報は含まれませんが、クッキーを利用したくない場合は、ブラウザの設定により変更することができます。

2.当サイトの個人情報の安全管理について

取り扱う個人情報の漏洩、減失、または棄損の防止、その他の個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。

3.当サイトの個人情報の委託について

当サイト運営の改善のために、個人情報の取り扱いの全部、または一部をWebサイト制作・管理会社に委託しておりますが、委託先については、適正な調査を行い、取り扱いを委託された個人情報の安全管理が図られるよう委託先に対する必要かつ適切な監督を行います。

4.当サイトの個人情報の訂正・追加・削除について

個人情報の内容に誤りがあり、ご本人から訂正・追加・削除の請求がある場合、調査の上、速やかにこれらの請求に対応いたします。ただし、ご本人であることが確認できない場合には、これらの請求に応じません。 当院の個人情報の取り扱いにつきまして、上記の請求・お問い合わせ等ございましたら、当院までご連絡くださいますよう、よろしくお願い申し上げます。

5.プライバシーポリシーの変更

当サイトは、法令等の変更に伴い、プライバシーポリシーを変更することがあります。変更後については、当院が別途定める場合を除いて、当サイトに掲載した時から効力を生じるものとします。

平成25年12月25日 熊谷歯科医院 院長 熊谷 靖司

()

通常のお問い合わせ

治療に関するご連絡:050-1865-0171
その他は代表番号へ:03-5327-5347

診療時間
月曜~水曜:10:30~18:30
金曜/土曜:10:00~17:00
休診日
木曜日・日曜日・祝日

緊急のお問い合わせ

※診療時間外の緊急なお問い合わせ

080-4004-1968